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SCHEDA ISCRIZIONE ADIG LAZIO Qui formato pdf

Io sottoscritto/a _________________________________________

Residente in via / p.zza__________________________________

Località________________________ __ Provincia_________________ Cap _________


Telefono ___________________ Cell.__________________ E-mail___________________________

desidero associarmi all’Adig Lazio .
Sono a conoscenza:

• che la quota associativa annuale è attualmente di Euro 25,00- che a norma dell’Art…7 dello statuto, mi impegno a versare puntualmente
• che a norma dell’Art. 7 dello statuto ,il mancato versamento della quota associativa per due anni dà facoltà all’associazione di considerarmi come dimissionario
• Inoltre il/la sottoscritto/a,acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art.13 del D.Lgs n°196/2003,e consapevole ,in particolare ,che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” dicui all’art.4 comma 1 lett.d),nonché art.26del D.Lgs 196/2003,vale a dire i dati “idonei” a rilevare …………lo stato di salute……”,

presta il suo consenso al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Tale consenso è altresì esteso ad eventuale familiari minorenni di cui segnalo i dati in calce alla presente,

FIRMA LEGGIBILE__________________________________ DATA _________________


nega il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili FIRMA LEGGIBILE___________________

Premesso quanto sopra ,mi impegno a versare la quota associativa mediante Bollettino postale
sul C/C 18038000

Al fine di permettervi di perseguire i vostri fini statutari e di segnalarmi le iniziative di carattere educativo rivolte a soggetti con diabete, vi informo che (è affetto da diabete) mio/mia figlio/a e pertanto vi segnalo i suoi dati anagrafici

COGNOME ______________________________ NOME ______________________________-

Nato a ____________________________ il _____________________

Anno esordio diabete____________ Centro di Diabetologia _________________________

Sport praticato___________________________

Cell._________________ E-mail____________________________


FIRMA LEGGIBILE___________________________ DATA ___________________________